为贯彻落实《社会保险法》和国家、省深化医药卫生体制改革精神，进一步推进我市城镇基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，提升医疗保障服务能力和保障水平，根据省政府办公厅《关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发【2009】162号）和《关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（鄂政办发【2009】163号），现就我市推进城镇基本医疗保险市级统筹有关事宜通知如下。
一、市级统筹的指导思想、目标任务和统筹模式
（一）指导思想。以科学发展观为统领，着眼人人享有基本医疗保障的目标，切实贯彻落实十七届五中全会和国家、省深化医改精神，提高城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（合称城镇基本医疗保险）统筹层次，增强基本医疗保险公平性和基金支撑能力，提升基本医疗保障能力，促进制度可持续发展。
（二）目标任务。按照统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息网络系统的要求，2011年11月1日起全市执行统一的城镇职工、城镇居民基本医疗保险政策，实现保障范围、缴费标准、待遇水平、经办流程统一；建立全市基金预决算制度和市级调剂金制度；加快医保信息平台建设，统一信息系统，2012年全市范围内实现基本医疗保险“一卡通”。
（三）统筹模式。市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”办法。各县（市）政府对本地城镇基本医疗保险工作负总责，进一步扩大覆盖面，强化基金征缴，加大财政投入。
二、统一全市城镇基本医疗保险主要政策
按照国家和省关于推进医疗保险市级统筹的要求，统一全市城镇基本医疗保险的覆盖范围、筹资、缴费、待遇等主要政策。
（一）统一覆盖范围
本市行政区域内所有用人单位及其职工、退休人员都应依法参加城镇职工医保；在本市城镇居住的居民，除按国家规定参加城镇职工医保人员外，均可参加所在地的城镇居民医保。
（二）统一缴费标准
1、居民医保筹资标准按照市政府办公室《关于完善城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（十政办发【2009】169号）规定的两档标准，由参保人自由选择。其中政府补助2011年提高为200元/年，个人缴费2011年暂不提高，即第一档次个人缴费30元/年，第二档次个人缴费150元/年（未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人个人缴费80元）。
2、职工医保筹资标准。市城区用人单位缴费比例调整为按工资总额8%缴纳，各县（市）原则上统一为7%，按7%标准征收仍不能平衡收支的县（市），可按8%征收。职工个人按本人工资的2%缴纳。3年后全市完全统一筹资标准。
灵活就业人员可选择按本地上年度在岗职工平均工资60%的6.2%（用人单位筹资标准为7%的县市按5.2%）缴纳医保费，不建个人账户，享受住院医疗待遇。
经营出现困难的企业经职工同意并经人社部门批准可在一定时间内（一般不超过一年）按本地上年度在岗职工平均工资60%的6.2%（用人单位筹资标准为7%的县市按5.2%）缴纳医保费，不划入个人账户，确保职工住院医疗。
（三）统一职工医保个人账户建账标准
用人单位按8％筹资的地区，参加职工医保不满40周岁的在职职工，其个人账户按其缴费基数的3.3％（含个人缴纳的2%）计入；40周岁以上（含40周岁）的在职职工个人账户按其缴费基数的3.8%（含个人缴纳的2%）计入；退休人员个人账户按其上年度退休金的4.3%计入。用人单位按7％筹资的地区，可在上述标准基础上降低0.3个百分点左右。
（四）统一住院医疗待遇标准
1、居民医保住院费用支付比例，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，选择第一档次筹资标准参保的，医疗保险政策范围内的住院费用分别报销80%、60%、50%，年度最高支付限额为6万元；选择第二档次筹资标准参保的，医疗保险政策范围内的住院费用分别报销85%、70%、60%，年度最高支付限额为7万元。
居民医保基金支付门诊、住院医疗费后，当年结余超过基金收入5%以上的部分可用于对当年住院参保人员二次补偿，重点倾斜高额医疗费用患者、少儿白血病等特殊病种、重度残疾人等困难群体。
2、职工医保住院费用支付比例，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，用人单位按8%缴费的地区，医疗保险政策范围内的住院费用分别报销90%、88%、85%，年度最高支付限额为12万元；用人单位按7%缴费的地区，医疗保险政策范围内的住院费用报销分别不低于85%、80%、75%，年度最高支付限额为10万元。退休人员在以上规定报销比例基础上再增加2％。
（五）建立全市统一的居民医保门诊统筹制度，增强居民医保的普惠性，提高门诊报销水平，办法另行制定。
（六）实行最低缴费年限制度。为均衡参保单位缴费负担，切实保障退休人员医疗保险待遇，本通知实施后，用人单位可不再为缴费达到规定年限的退休人员缴纳基本医疗保险费。即：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男30周年、女25周年，并且实际缴费年限不低于12年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，大病医疗保险费一次性缴纳10年后，终生享受医保待遇。
在市职工医疗保险制度实施（1999年12月1日）前参加工作的人员，其医疗保险制度实施前的工作年限，符合国家工龄计算条件的，作为其医疗保险的视同缴费年限。未达到累计缴费年限和实际缴费年限的退休人员，可以补缴至规定年限。具体办法由市人力资源和社会保障局制定。
（七）市人力资源和社会保障局可结合全市实际对城镇基本医疗保险起付限、支付部分费用的项目及支付标准、转外就医、慢性病门诊、大额医疗保障标准等具体政策作出统一的规定。各县（市）今后不再另行制定或调整城镇医疗保险政策。
三、建立基金预决算管理和风险调剂金制度
市级统筹采取基金预决算管理下的风险调剂金的方式。基金预算方案编制按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发【2010】2号）执行。
市级医疗保险风险调剂金按市城区和各县（市）上年度医疗保险基金征缴收入预算数的5%逐年提取，上解到市级社会保障基金财政专户，总额达到相当于全市上年度基金支出预算数的20％后不再提取。对不按规定及时足额上解风险调剂金的，由市财政和人力资源保障部门向省财政和人力资源保障部门提出申请，从下拨该县（市）的上级补助资金中代扣。
因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致市本级和县（市）医疗保险基金当期收不抵支，首先从历年结余中解决，仍有缺口的，由同级政府和风险调剂金分担，其中风险调剂金最高调剂额度原则上不超过上年上缴调剂金的2倍。调剂不足部分由同级财政解决。使用风险调剂金的统筹地区要切实改进医疗保险管理，经市政府同意可适当调整政策，尽快实现基金平衡。
以下情形造成的基金缺口由同级政府负责，风险调剂金不予调剂：未严格执行全市统一政策和管理办法的；未完成当年扩面征缴计划任务的；擅自调整基金收支预算的；因违规违法行为造成基金重大损失的；同级财政应承担的补助资金未到位的。
基金预决算和风险调剂金筹集使用管理办法由市财政局和市人力资源和社会保障局共同制定。
四、整合医保信息资源，规范经办管理流程
整合各统筹区现有的医保信息，依托“金保工程”的实施，全市统一规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做的系统互通，资源共享，逐步实现全市范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算，以及全市范围内医疗保险“一卡通”，有效提升就医结算管理与服务能力。
按照国家有关医保内部控制管理制度的要求，全市统一规范业务经办流程，统一基金支付范围和医疗费用结算方式；明确市、县两级经办机构责任，建立监管协调机制；统一“两定”机构的分级管理、准入退出机制和考核管理办法，实现标准化管理。
五、工作要求
城镇基本医疗保险市级统筹工作任务重、政策性强、涉及面广、社会敏感度高、关乎广大城镇居民和职工的切身利益。各地要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。市政府成立基本医疗保险市级统筹领导小组，领导和协调基本医疗保险市级统筹工作。
市政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作。市人力资源和社会保障局要做好市级统筹的牵头和协调工作，加强对各县市工作进展的督查和指导。市财政局要加强对调剂金的监管，完善基金财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任，妥善处理好推进市级统筹与现行财政体制的关系。审计部门依法对风险调剂金的收支管理进行审计。市地税局要加大医保基金的征收力度，提高医保基金的保障能力。
六、本通知从2011年11月1日起执行。相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。原城镇职工医保和城镇居民医保政策与本通知不一致的以本通知为准。