关于发布十堰市第一批省医保信息平台智能监控子系统监管规则的公告
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度 改革意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度 体系改革指导意见》(国办发〔2020〕20)等文件精神,加强医疗保障基金监督管理,完善创新基金监管方式,形成线上审核与线下检查相结合的全领域全流程基金监管长效机制,确保医保基金安全稳定运行。特发布我市第一批省医保信息平台智能监控子系统监管规则。
序号 | 规则名称 | 监控场景 | 规则类别 | 严重程度 | 规则级别 |
1 | 成人就诊儿科_事后 | 事后 | 医保管理类 | 明确违规 | 国家级 |
2 | 男性患者就诊妇产科_事后 | 事后 | 医保管理类 | 高度可疑 | 国家级 |
3 | 患者2日内同机构再入院_事后 | 事后 | 医保管理类 | 高度可疑 | 国家级 |
4 | 限新生儿_事后 | 事后 | 医保管理类 | 明确违规 | 国家级 |
5 | 限住院_事后 | 事后 | 医保管理类 | 明确违规 | 国家级 |
6 | 限工伤保险_事后 | 事后 | 医保管理类 | 明确违规 | 国家级 |
7 | 限生育保险_事后 | 事后 | 医保管理类 | 明确违规 | 国家级 |
8 | 单次就诊中药饮片单味不予支付_事后 | 事后 | 药品类 | 高度可疑 | 国家级 |
9 | 单次就诊诊疗项目与患者性别不符_事后 | 事后 | 诊疗项目类 | 明确违规 | 国家级 |
10 | 单次就诊医用材料与患者性别不符_事后 | 事后 | 诊疗项目类 | 高度可疑 | 国家级 |
11 | 单次就诊诊疗项目重复收费_事后 | 事后 | 诊疗项目类 | 高度可疑 | 国家级 |
十堰市医疗保障局
2022年8月31日