“1234”四步走 构建监管新态势

    十堰市共有6家三甲医院、3224个医药机构、14647个参保单位，每千人“床位数、医师数、护士数”三项指标位居全省首位，是省内除武汉市外医疗资源最丰富的地市，医保基金监管任务十分繁重。自2019年挂牌成立以来，十堰市医疗保障局坚决贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管的重要讲话精神和国家、省医疗保障局工作部署，聚焦医保基金安全监管，以《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻为主线，创新运用“1个监管体系、2大监管系统、3支监管队伍，4条监管路径”的1234监管模式，切实以监管“利剑”守好全市320万参保人“看病钱、救命钱”。  

“一个体系”全链条监督管理。事前加强医保内控风险管理，出台《十堰市医疗保障经办机构内部控制管理规程》，明确10项重点环节、26个具体方面、119个风险点的内控管理体系，设置“事前提醒、事中审核、事后监管”三重关口，全面排查整治医保基金运行风险隐患；事中加强基金运行风险管控，5月以来定期召开全市医保基金运行分析会，从申报核定、待遇发放、基金银行利息及投资收益等方面开展分析形成报告，十堰市委政府主要领导对基金运行分析工作高度重视，亲自批示表示肯定；事后开展打击欺诈骗保行动，累计开展国家飞行检查、省局专项检查、片区交叉检查、市区覆盖检查等重点行动29次，切实维护医保基金安全。  

“二大系统”全流程智能管控。通过湖北省医疗保障信息平台智能监管子系统，结合我市实际明确7条审核口径、29条审核规则，对全市1923个医药机构、63.29万名患者、885.98万条待遇明细进行检测，初步审核出疑似违规数量11.09万条，疑似违规金额5000余万元，对问题存量大、违规金额高的机审结果进行单独分析研判；积极推进内控管理信息系统建设，充分运用已上线的9大模块功能，着力构建以医保数据汇集为基础，以智能监管、预警处置为两翼，以运行监测等系统为延伸的“1+2+N”智能管理新模式，探索推动基金监管由“人工管”向“智能管”的转变。  

“三支队伍”全领域齐抓共管。一是建立评审专家队伍，从市内6家综合三甲医院中选拔18名医学水平高、业务能力强、政治素质好的医疗专家进入医保基金监管评审专家库，协助开展定点医药机构的病案查验、诊疗分析、费用测算等工作。与第三方商业保险公司签订服务协议，引进财务、医学、药学、保险等专业人才，增强基金监管工作专业力量；二是建立综合执法队伍，整合原稽查局、稽查科、医保办、结算科等业务科室骨干力量，重新组建十堰市医疗保障稽查局，专职负责行政执法和日常稽核任务；三是建立联席监管队伍。成立由市政府分管副市长任组长，医保、卫健、财政、公安、司法、市场监管等部门共同参与的全市打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组，建立共管联办机制，综合运用协议管理、行刑衔接、行纪衔接等多种方式和手段，推动基金监管由部门“单打独斗”向“齐抓共管”转变。  

“四条路径”全方位宣传贯彻。一是抓宣传报道。做到“电视有报道、平台有广告、报纸有文章、宣传有资料”的立体宣传格局，先后举办新闻发布会3次、电视专题专访2次、制作展板横幅500个、发放宣传资料10万余份、群发短信10万条、举办“十堰市2022年基金监管宣传月知识答题”活动，吸引近1万人次答题，实现医保经办机构、定点单位、参保人员宣传学习“全覆盖”。二是抓业务培训。举办各级专家讲座2场、集中学习11次，开展业务讲堂、实战演练等练兵活动28次，参加全省基金监管交叉检查等活动2批次40人次，组织基金监管等专业知识闭卷测试17场700人次，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》等基金监管法律法规入脑入心。三是抓问题征集。结合党员干部下基层察民情解民忧暖民心实践活动，聚焦基金监管、三假问题等问题，先后深入房县仓坪村、市人民医院、源园社区服务站等6家定点医疗机构、4家零售连锁药店、8家基层卫生机构和3家双千企业进行了实地调研，搜集问题线索。在十堰日报、十堰电视台等主流媒体渠道公开投诉举报电话和来信来访地址，广泛收集问题线索。四是抓廉洁教育。党组书记亲自讲廉政党课、拍廉政视频、作廉政承诺，加强干部的党性锤炼和廉洁自律意识，增强医保系统从业人员知敬畏、守底线意识，有效提升基金安全意识和清廉医保意识。拍摄的《推进清廉医保建设 维护医保基金安全》节目在十堰《廉政聚焦》栏目首发播出，“清廉医保”公益广告获得市纪委优秀组织奖。  

利用“1234”创新监管模式，十堰市医保基金监管水平显著提升。截至目前，我市累计共检查定点医药机构3224家，追回医保基金4400余万元，解除医保协议26家，暂停医保业务82家，总额超过前10年总和。下一步，十堰市将以更强决心、更大力度、更硬举措做好医保基金监管工作，努力构建“讲诚信不想骗、靠法治不敢骗、智能化无处骗、全监督无法骗”的医保基金监管新态势。